Tableau de PICASSO

Patrick FRASELLE

Les types de schizophrénie

1. Introduction aux différents types de schizophrénie

Le mot schyzophrénie vient du grec skhizein « fendre » et phrên « esprit ». Cela nous évoque bien le sens de la coupure à la réalité (fendre, cliver, séparer). C’est une psychose caractérisée par une désagrégation psychique, par l’ambivalence des pensées et des sentiments. Autisme, idées délirantes, perturbation affective, étrangeté, bizarrerie, dissociation, discordance, la fuite, le déni de la réalité, détachement et productions fantasmatiques en sont des mots-clés.

Les délires et les hallucinations sont une manière de recréer une relation objectale. Il y a une expression directe de la pulsion et un non accès à la symbolisation. Il y a des passages impulsifs à l’acte. Par exemple, une expression directe de la pulsion au niveau du corps du sujet est possible : c’est l’auto-mutilation. Surtout, le psychotique n’a pas conscience d’être en marge, d’être malade. L’équilibre de l’objectif (la réalité) est rompu au profit du subjectif (la vie fantasmatique). Il y a quasi inversion du réel et de l’imaginaire. Le délirant projette inconsciemment sur le monde sa frustration, son angoisse, sa révolte, son agressivité. Des frustrations ressenties à la phase orale vont pré-former la personnalité de manière psychotique. En outre, le reste du développement peut se passer sans problème. A la puberté, au lieu d'expériences réparatrices, le sujet vit une éclosion de la psychose (entre 16 et 25 ans). En d’autres termes, la schizophrénie est une psychose caractérisée par la rupture de contact avec le monde extérieur, dont l'éclosion se fait généralement à l'adolescence avec un terrain préparé dans la toute petite enfance.

Nous définissons le schizophrène à l’aide de caractéristiques bien précise, à savoir :

a) La désagrégation psychique : l'angoisse première, l’angoisse profonde est centrée sur le morcellement, l’incohérence, la destruction. C’est l’angoisse de mort. C'est une notion qui a à voir avec le vide, l'écoulement de soi même, l'évaporation, l'explosion. La substance psychique doit avoir un contenant pour ne pas s'évaporer, pour ne pas se vider. Normalement, ce contenant, qui permettra à l'enfant de vivre tout entier, c'est la mère et l'environnement maternel. L’angoisse de morcellement est liée à l’impossibilité d’avoir un Moi autonome. Avec une mère autoritaire et surprotectrice, le Moi de l’enfant est bloqué au tout début de son évolution. Sans un Moi qui évolue, la mère devient ainsi le véritable Moi de l’enfant.

b) La perturbation affective : c’est le détachement, l’ambivalence, la contradiction des pensées et des sentiments… Par exemple, un malade parle de sa mère avec beaucoup d’affection et dit qu’elle vient de mourir ; soudainement, il éclate de rire. Un autre malade dit à quelqu’un qu’il l’aime bien et en même temps lui donne une gifle. En contradiction, il passe à l’acte et impose sa violence.

c) La relation avec la réalité (c’est la relation à l’autre) : la relation à la réalité, la relation à l’autre personne est la caractéristique majeure. C’est la pierre d’achoppement. Il y a un déni de l’objet réel et une reconstruction hallucinatoire ou délirante. Pour le schizophrène, l’objet naît dans la haine et dans l’absence. Pour rappel, la relation d'objet, est la relation qu'entretient normalement un individu avec la personne vers laquelle se tournent ses pulsions (couple, partenaire, amitié, travail, relation au monde extérieur en général) ; l'objet pulsionnel peut être une personne mais à chaque stade de développement correspond une relation objectale différente, spécifique à ce stade. Au stade oral (de 0 à 8 mois) : il s'agit d'une relation symbiotique (fusionnelle), l'objet est partiel (sein, lait). Stade oral (à 8 mois) : la relation est devenue anaclitique (se laisser aller à s’appuyer sur l’autre) c’est la conscience du soutien maternel. L'objet est total (la mère). Stade anal (de 1 à 3 ans) : relation ambivalente (don/refus), objet total (la mère) et objet partiel (boudin fécal). Stade phallique (de 3 à 6 ans) : relation triangulaire, objet du désir (mère ou père), objet partiel (pénis), avec division des pulsions agressives et sexuelles (mère et père). Période de latence (de 6 à 12 ans) : relation triangulaire stabilisée. Adolescence (après 12 ans) : relation triangulaire génitalisée, substituts parentaux. A chacun des trois objets partiels du jeune enfant correspondent des comportements de la vie adulte, à savoir : Le sein : c’est l’incorporation (acceptation de conseils ou d’enseignement, l’idée du laisser-rentrer à l’intérieur de soi des nourritures réelles ou symboliques, métaboliser positivement…). Le boudin fécal : c’est l’idée de la toute puissance (faire, produire, fabriquer, dire « oui » ou « non » en donnant ses selles ou non à la mère…). Le pénis : c’est se mettre en alliance avec la vie, c’est aller féconder l’extérieur (alliance sexuelle, génitalité, créativité dans un mode large, construire un couple, une famille, un métier : c’est le sens du stade génital).

La faille majeure du psychotique est qu’il n’y a pas de relation à l’autre, c’est-à-dire à un individu, à la vie réelle ou symbolique; les fantasmes et les délires sont la seule façon de réinvestir les objets.

d) La gestion de la pulsion : impulsive, directe, vue comme une décharge motrice sans capacité de symbolisation. Il peut y avoir une régression alimentaire comme manger ses propres selles (coprophagie) ou bien un barbouillage avec ses excréments. En sexualité, une recherche du parent du sexe opposé, une masturbation frénétique, une auto-castration. Donc de la violence sur soi-même. Puisqu’il y a une absence du refoulement, le mode pulsionnel (le ça), le passage à l’acte l’emportera toujours contre les règles de la vie quotidienne (le Surmoi).

e) L’inversion du réel et de l’imaginaire : c’est d’abord l’introversion, c’est le refuge dans la rêverie, c’est le subjectif (la production émotionnelle intime, interne) au détriment de l’objectif (la réalité concrète). Pour le psychotique, cette réalité, le « plancher des vaches » n’existe pas. La réalité à laquelle est confrontée une personne normale ne signifie rien pour lui. La réalité est Sa réalité. C’est-à-dire, sa propre production fantasmatique et délirante. Il projette ses fantasmes dans la réalité. Par exemple, les délires sont : les illusions visuelles comme étant la perception faussée d’un objet : voir un lapin alors que c’est autre chose ; l’hallucination définie comme une perception sans objet concret : voir des choses qui n’existent pas, entendre des voix ; l’onirisme comme s’il vivait dans un rêve mais avec une sensation de parfaite réalité : on peut le voir se battre contre quelqu’un qui n’existe pas ; la dépersonnalisation qui est un sentiment : celui de n’être plus soi-même.

L'aboutissement d'une évolution schizophrénique est de l'ordre de la démence.

2. Les formes légères d’entrée en schizophrénie ou les paraschizophrénie

a) La schizomanie ou schizothymie : (le suffixe grec "thumia" signifie affectivité, humeur ). On pourrait traduire que le schizothyme a une humeur schizophrénique. Cependant, comme tout premier niveau, le schizothyme possède un tempérament aux limites du pathologique. Il est caractérisé très essentiellement par l’introversion. C’est l’intériorisation des affects, un repli sur soi pouvant aller jusqu’à l’isolement, de la rêverie, un attrait pour les abstractions... C’est plus une mise à distance de la réalité qu’une véritable rupture de la réalité.

b) La schizoïdie : (le suffixe grec "eidês" "oïd" signifiant « qui a l’aspect de », « semblable à »). On a parfois considéré que la schizoïdie pouvait être une forme atténuée de la schizophrénie, ou constituer un terrain prédisposant à l’apparition de cette grave maladie. En fait, beaucoup de schizoïdes ne deviennent jamais schizophrène. Cependant, à la différence du schizothyme le schizoïde, lui, est déjà pathologique. Son introversion est plus accusée, il n’est pas en sympathie avec les autres. On note de la froideur affective. Enfant, timide et effacé, il n’a pas d’amis. Il est trop sérieux pour son âge, fort en thème, doué (musique, mathématique). Sa vie psychique est polarisée vers le monde intérieur. Il est en retrait et solitaire. Il y a une grande indifférence à l'égard de la vie (la sienne comme celle des autres). Ensuite, on peut observer une schizoïdie évolutive. C'est la personnalité schizoïde, évoluant avec une perte de vitesse plus accusée, un désintérêt grandissant, une inhibition plus marquée. On note les symptômes de la schizoïdie (isolation, rigidité caractérielle, désadaptation sociale...) avec par exemple une perte du rendement scolaire, un désintérêt dans le travail, une flânerie dans la vie quotidienne ou même un total manque de soin ainsi que d’organisation. Il y aura des modifications de l'affectivité, avec indifférence aux peines et aux joies habituelles, sentiments paradoxaux, hostilité envers la famille (agie ou non), replis. On note une modification du caractère (taciturne, sauvage...). Le sujet n'arrive plus à assumer les activités habituelles. La mise à distance de la réalité extérieure que constitue la schizoïdie ne va cependant pas jusqu’à une véritable rupture avec celle-ci. Elle peut toutefois prédisposer à la schizophrénie. L'adaptation sociale est possible mais restreinte. Pour comprendre mieux le phénomène d’entrée ou non en éclatement psychotique, il est à remarquer que cela reprend en gros le tableau de l'adolescent "normal" en crise. Dès lors, il s’agira d’être pertinent car cela peut induire un doute dans l’établissement ou non de la maladie.

L’entré proprement dite : à la fin de l’adolescence, apparaît un signe névrotique, défense ultime avant l'envahissement psychotique (phobie, hystérie, comportement obsessionnel...). On note ainsi au commencement, des caractères hystériques, ou des formes obsessionnelles, de névroses d'angoisse… Il n'est pas toujours facile de distinguer les formes d'entrée dans la schizophrénie, des symptômes plus pertinents de cette maladie. Comme il est précisé plus haut, ce qui complique le pronostic c’est que bien des troubles du comportement chez l'adolescent ressemblent à la schizophrénie et n'en sont pas : excentricités, bizarreries, oppositions, repliement sur soi, tendance à la rêverie… On notera néanmoins des symptômes plus caractéristiques : dépersonnalisation, délires, des expériences de morcellement, en fait tout ce qui peut rappeler la schizophrénie pure et dure.

c) La schizophrénie simple : la forme simple, où n’existent que des signes fondamentaux évoluant sur un mode mineur. Elle se caractérise par la perte progressive des intérêts et des initiatives, par une restriction importante des relations sociales et familiales et par une affectivité ambivalente et appauvrie. Il n'y a ni hallucinations ni délire. Mais, s’il y a très rarement un délire il est très peu important. Il se manifeste par la dissociation qui est lente et insidieuse. Les sujets ont une personnalité schizoïde. Ils ne consultent pas systématiquement. C'est l'entourage qui les incite. On note de la bizarrerie, de l’indifférence affective, du vagabondage, une désinsertion sociale (les SDF, par exemple), un isolement social. Ces personnes traînent leur vie à distance des autres. Sans affection à donner ou bien à recevoir. C’est-à-dire qu’elles sont froides et seules.

3. Les formes aiguës de schizophrénie

a) La schizophrénie : psychose grave survenant chez l’adulte jeune, habituellement chronique, cliniquement caractérisée par des signes de dissociation mentale, de discordance affective et d’activité délirante incohérente. L'entrée dans la schizophrénie se fait par une ou deux bouffées délirantes, avec un intervalle libre entre elles. C'est l’accès par un état psychotique aigu. On pourra observer aussi des modes de début par accès maniaque, avec quelques notions abstraites. L'état dépressif pourra aussi être une façon d'entrer dans la schizophrénie (mélancolie délirante). Petit à petit on voit s'instaurer toute la pathologie schizophrénique, par cycles successifs. Agressions, fugues brusques dévergondage...

b) L’autisme : le terme «autisme» vient du grec « auto » qui signifie «soi-même». La schizophrénie autistique est le premier et le plus archaïque des niveaux. Pour ne pas vivre le traumatisme, il y a fuite totale de la relation objectale. Un désinvestissement systématique du monde extérieur. Le vécu est proche du biologique : l’autiste rejoint l’état narcissique primaire en se plaçant dans un état de sommeil. Ou bien ils se maintiennent dans la position dite « du chien de fusil » évoquant largement la position du fœtus. Cela situe le niveau de régression extrême dans lequel l’autiste se trouve. Rejoindre le ventre de la mère où le milieu est protecteur, où il y a prise en charge et où on ne doit pas affronter le monde extérieur dans une autonomie structurante. Dans « Psychologie pathologique », Bergeret dit p. 202 : « Il s’agit en effet bien plus d’un essai de retour au zéro objectal… (…) mais la néantisation systématique de tout ce qui pourrait de près ou de loin impliquer une quelconque dépendance objectale ou relationnelle, même au niveau purement représentatif : c’est alors la destruction de la pensée. L’autisme est l’expression d’un vide ; c’est donc une notion toujours pathologique et toujours pathologique d’un véritable processus schizophrénique.

c) La schizophrénie hébéphrénique : le terme vient du grec hébé « jeunesse » et phrên « esprit ». C’est une forme de démence précoce. Elle survient chez le sujet jeune, marqué d'indifférence, de puérilité. État de dépression et d’agitation caractérisée par des troubles délirants à base d’hallucinations ou d’interprétations délirantes et accompagnées de confusion et d’imprécision dans les idées. Débutant par de l’insomnie, un état de tristesse, d’anxiété, de perplexité, d’obsessions et de phobies, l’hébéphrénie est caractérisée par des périodes d’invasion. Au cours de l’évolution de la maladie, les délires sont multiples. Ils sont presque toujours hallucinatoires. Ces hallucinations psychiques, psychomotrices et auditives provoquent différents délires chez le malade. Des délires de possession, de zoopathie interne (croyance délirante d’avoir son propre corps habité par un animal), d’imagination, de sorcellerie, de rationalisme morbide. De l’hypocondrie, des délires mystiques. Parfois la jeune fille atteinte d’hébéphrénie est convaincue d’être enceinte suite à de réels rapports sexuels ou même suite à de simples baisers ou attouchements. Ces délires de grossesse dégénèrent souvent en délires érotiques. L’hébéphrénique adopte un comportement sans but ni émotion. Son discours est fragmenté, stéréotypé et son rendement intellectuel diminue progressivement, mais sans aucun trouble de la mémoire. Maniérismes, grimaces, plaintes hypocondriaques, retrait social extrême en sont des caractéristiques. Le malade atteint de cette forme de schizophrénie, qui progressait souvent vers la démence totale avant les traitements actuels, peut aujourd’hui réintégrer la société, mais toujours à un niveau moindre qu’avant la maladie.

d) La schizophrénie catatonique (et version pré-schizophrénique) : catatonie vient du grec cata « en-dessous » et tonos « tension». C’est un état de passivité, d’inertie motrice et psychique. C’est un comportement moteur plus ou moins permanent ne répondant pas d’une manière adaptée aux stimulations du milieu, s’accompagnant souvent d’impulsions et d’une gestuelle particulière (maniérisme, tics de balancement) ainsi que de catalepsie (maintien des attitudes avec raideur). Mais la catatonie est avant tout une forme clinique de la schizophrénie. La catatonie, avec sa raideur musculaire, implique l’absence de motricité, donc de déplacements spatiaux qui permettrait d’aller à la rencontre de l’autre (la relation d’objet !). Cette attitude de contraction musculaire ôte toutes possibilités d’aller à la rencontre de la vie et une fois de plus supprime la relation objectale de l’environnement du malade. On a souvent décrit cette stupeur catatonique où toutes les machines sont arrêtées, et où le schizophrène se fige dans de longues attitudes rigides qu’il peut conserver des jours ou des années. Le malade adopte des modèles d’attitude. Des sourires immotivés, des grimaces. du langage, avec maniérisme. De l’échopraxie (l’échopraxie exprime la réplique presque parfaite et automatique des mouvements exécutés par une autre personne), de l’écholalie (répétition automatique des paroles (ou chutes de phrases) de l’interlocuteur. Il souffre d’incohérence. Le malade devient inaccessible à toute tentative de conversation et de mobilisation due à la dissociation du psychisme qui l’affecte. Cette dissociation dans la pensée et dans la motricité que vit le schizophrène est souvent associée aux thèmes délirants de l’hébéphrénie et il s’accompagne toujours d’anxiété, d’où les décharges affectives et motrices qui éclatent par intervalles, sans causes apparentes. C’est d’ailleurs de cette relation entre la catatonie et l’hébéphrénie que vient le terme hébéphréno-catatonie.

e) La schizophrénie mixte : l’hébéphréno-catatonie : Schizophrénie où les troubles psychomoteurs sont au premier plan. On observe une perte de l'initiative motrice la catalepsie, c'est un signe fondamental qui se traduit par le maintien plus ou moins long des attitudes.

f) La paraphrénie : "la paraphrénie se caractérise par un délire imaginatif chronique ne s’accompagnant pas de trouble des fonctions mentales. Le délire peut se définir comme le fait de capter les perceptions provenant de l’extérieur anormalement, en désordre, en percevant les choses telles qu’elles ne sont pas en réalité. On dit alors que les facultés intellectuelles de l’individu atteint sont caractérisées par une perception erronée de la réalité. D’autre part, ce délire s’organise toujours autour du même thème (de la grandeur, de la persécution, de la mélancolie, du mysticisme, etc.) Ce délire est qualifié d’imaginatif, c’est-à-dire créatif, non pas au sens constructif du terme mais plutôt malsain, voire nocif. L’imagination maladive du paraphrène est débordante et le plus souvent, il lui est impossible de différencier l'imaginaire du réel. Il est habituellement fondé sur deux composantes majeures : imagination et intuition (le début du délire est marqué par une intuition, qui sera par la suite enrichie par l'imagination délirante. Des hallucinations initiales sont possibles, bien que plus rares : hallucinations auditives le plus souvent. La thématique est volontiers mégalomane, romanesque, de filiation, de grandeur, parfois persécutive ; toujours riche, polymorphe, peu systématisé. Le délire reste cantonné à un secteur de la vie psychique, ce qui permet une vie sociale, professionnelle, affective. Le délire n'est pas partagé et demeure longtemps silencieux aux yeux des proches, qui ne s'alarment que lors des phases aiguës de la maladie. Le délire n'étant pas systématisé, l'adhésion des proches n'est rarement ou jamais obtenue (à la différence de délires très construits et cohérents, comme le délire paranoïaque) ce qui contribue à l'effet caractéristique de superposition du délire au réel, séparés de façon très étanche. L'adhésion au délire est totale, la participation affective souvent intense."

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Bibliographie

Bergeret, Psychologie pathologique, théorique et clinique, Masson, Paris, 2000 ;

Bobon Jean, Cours de psychiatrie de l’Université de Liège (volume I, psychoses), Université de Liège – Faculté de Médecine, 1972;

Dictionnaire de la psychanalyse, Encyclopaedia Universalis – Albin Michel, Paris,1997 ;

Georgieff Nicolas, La schizophrénie, Dominos – Flammarion, Evreux, 1995 ;

Kaufmann Pierre, L’apport freudien : éléments pour une encyclopédie de la psychanalyse, Larousse, Paris, 1998 ;

Laplanche et Pontalis, Vocabulaire de la psychanalyse, PUF, Paris, 1967 ;

Minkowski Eugène, La schizophrénie, Petite Bibliothèque Payot, Paris, 2002 ;

Pohl Sabine, Cours de psychologie de l’Institut de Sophia-Analyse de Bruxelles ;

Web, recherches intenses et diverses.

Troubles psychotiques

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Les troubles psychotiques.

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